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診察申込フォーム

ご提供いただいた個人情報は、診察を行う目的以外には使用しません。

STEP1

受診される患者さまの情報を
ご入力ください

お名前を入力すると自動で反映されます
生年月日 年
月 日

歳
生年月日を入力すると自動で反映されます

メールアドレスを入力することで送信確認メールが届きます
〒
郵便番号を入力すると住所が反映されます

〒
郵便番号を入力すると住所が反映されます
過去に当院（高岡病院も含む）を受診された事がありますか？

「あり」の場合、下記について入力ください
受診の時期

受診した医療機関

入院歴
他の医療機関からの紹介状はありますか？

診断書・意見書等を希望しますか？
その他の文書
認知症の検査・鑑別診断を希望されますか？

マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか？

※「同意する」場合、ご来院日に窓口にある顔認証カードリーダーで本人確認および診療情報取得の同意をお願いいたします。
この1年間で特定健診及び高齢者健診を受けましたか？
※マイナ保険証による情報取得に同意された方は省略可

◯当該医療機関は、マイナ保険証の利用や問診票を通じて患者さんの診療情報を取得することにより、質の高い医療の提供に努めています。

◯正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算
【初診】加算1：6点（マイナ保険証を利用しない場合）／加算2：2点（マイナ保険証を利用した場合）
【再診】加算3：2点（マイナ保険証を利用しない場合）1月に1回

STEP2

症状などについて
ご入力ください
どのような希望で来院されましたか？
（複数選択可）

現在の状態やお困りのことにについて当てはまる項目にチェックを入れてください

上記が始まったのはいつごろからですか？

何かきっかけと思われる事柄がありましたか？

他の精神科・心療内科を受診された事がありますか？

「あり」の場合、下記について入力ください
受診について

入院歴
精神科以外で治療中の疾患はありますか？

これまでに大きな病気や怪我、手術の経験はありますか？

「あり」の場合、入力ください
現在飲んでいるお薬はありますか？

「あり」の場合、入力ください
薬の内容がわかるお薬手帳や薬剤情報提供書はお持ちですか？

STEP3

受診される患者さまについてご入力ください

兄弟姉妹はいらっしゃいますか？

家族や親族の方に精神科や心療内科に受診歴のある方はいますか？

ご結婚はされていますか？

子供はいますか？

同居家族はいますか？

たばこは吸いますか？

アルコール飲料は飲みますか？

「はい」の場合、飲酒の頻度を選択ください
これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがありますか？

「あり」の場合、入力ください

女性のかたのみご回答ください

現在、妊娠していますか？

授乳をされていますか？