• 診察申込フォーム

児童外来 診察申込フォーム

ご提供いただいた個人情報は、診察を行う目的以外には使用しません。

STEP1

受診される患者さまの情報を
ご入力ください

お名前を入力すると自動で反映されます
生年月日 年
月 日

歳
生年月日を入力すると自動で反映されます

メールアドレスを入力することで送信確認メールが届きます
〒
郵便番号を入力すると住所が反映されます

〒
郵便番号を入力すると住所が反映されます
過去に当院（高岡病院も含む）を受診された事がありますか？

「あり」の場合、下記について入力ください
受診の時期

受診した医療機関

入院歴
他の医療機関からの紹介状はありますか？

診断書・意見書等を希望しますか？
その他の文書
マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか？

※「同意する」場合、ご来院日に窓口にある顔認証カードリーダーで本人確認および診療情報取得の同意をお願いいたします。

◯当該医療機関は、マイナ保険証の利用や問診票を通じて患者さんの診療情報を取得することにより、質の高い医療の提供に努めています。

◯正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算
【初診】加算1：4点（マイナ保険証を利用しない場合）／加算2：2点（マイナ保険証を利用した場合）

STEP2

症状などについて
ご入力ください
現在、ご家族の方でお困りな事情はありますか？

「あり」の場合、入力ください
受診理由

症状について、特に困っている
項目にチェックを入れてください

上記が始まったのはいつごろからですか？

兄弟姉妹の中で同じような症状（様子）で受診、または相談された方がいますか？

ひきつけを起こしたことがありますか？

脳波をとったことがありますか？

今まで大きな病気をしたことがありますか？

初潮

妊娠中の異常はありましたか？

出生時の異常はありましたか？

「あり」の場合、状態を選択ください

STEP3

受診される患者さまについてご入力ください
cm

kg

利き手

療育手帳

精神保健福祉手帳

学校名

※保育所・幼稚園・小・中学校等
学年

 年生
学級

家族構成

※氏名（年齢、続柄、園・学校・職業、精神科受診歴等）

※受診患者さま除く

※記入例）恵風太郎（30歳、父、会社員）恵風花子（30歳、母、会社員）
恵風二郎（3歳、次男、恵風保育園、精神科受診歴あり）
【0歳～1歳の様子について】
在胎期間 週
出生体重 g
首のすわり ヶ月
ねがえり ヶ月
おすわり ヶ月
はいはい ヶ月
ひとり歩き ヶ月
言葉の出始め ヶ月
0歳の間にかかった病気
1歳になる前のお子さんの様子について
当てはまる項目にチェックを入れてくだ
さい

【幼児期から学童期の様子について】
親から平気で離れた

よく迷子になった

目が合わなかった

名前を呼んでも振り向かない・無視する

言葉遅い・なかなか増えない

おうむ返しが多かった

奇妙な行動（つま先歩き／コマのように回る／身体を揺する／手をかざす等）があった

こだわりやすい傾向（道順／数字／マーク／特定の動作／手順の儀式等）があった

興味をもつものが限られていた

落ち着きのなさ・興味あるところへの突進などがあった

1歳6か月健診について

3歳児健診について

【集団場面での様子について】
【幼稚園・保育園】
年齢 歳から
分離不安

集団行動

大きな問題

新しい環境になじみやすかったか

友達とのつきあい

【小学校以降】
友達とのつきあい

出席状況
いじめ

不登校

家庭内暴力

【勉強・学習・趣味などについて】
成績
得意な学科
不得意な学科
部活
習い事
趣味
文字を書くことに問題が

文字を読むことに問題が

計算をすることに問題が

極端な不器用が

会話の問題が

視力の問題が

聴力の問題が

その他の問題が

学習の問題がある方は、いつ頃からそれが問題になり、どのような対応をしましたか

 年生頃から